تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تحلیل ریشه دندان یکی از مشکلاتی است که می تواند در طول درمان ارتودنسی رخ دهد. این اتفاق می تواند هم قسمت اَپِکس دندان و هم قسمت سرویکال (گردن) دندانی که برای جابجا شدن تحت فشار ارتودنتیک قرار دارد را تحت تأثیر قرا دهد. بیمار باید در جریان خطر تحلیل ریشه دندان ها به عنوان یکی از پیامدهای درمان ارتودنسی قرار بگیرد. مشخص نمودن فرایند تحلیل می تواند در طول دوره درمان ارتودنسی و یا پس از آن اتفاق بیفتد.

داشتن اطلاعات در رابطه با شرایط بالینی که بیمار را در معرض خطر تحلیل ریشه دندان قرار می دهند ضروری است. هنوز اطلاعات کافی وجود ندارد تا بتوان از بروز آنها به طور کامل اجتناب نمود. تشخیص زود هنگام و دقیق ضروری است، و پرتو مخروطی با تصاویر سه بعدی با کیفیت خود می تواند جبران تشخیص نادرست فیلم های دیجیتالی پانورامیک و پری آپیکال را بکند. راهکارهای درمانی وجود دارد و پیش بینی موفقیت آنها به تشخیص زود هنگام بستگی دارد. تحلیل آپیکالی، که به طور کلی عفونی نیست، می تواند با توقف درمان ارتودنسی مختوقف شود. تحلیل سرویکال ریشه دندان، با منشاء باکتریایی، نیز نیاز به مداخله جراحی دارد که طی آن منطقه تحلیل رفته برش داده و جدا خواهد شد.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تحلیل ریشه دندان چیست؟

تحلیل ریشه دندان نوعی شرایط بالینی همراه با فرایندهای فیزیولوژیک و پاتولوژیک است که منجر به از دست رفتن عاج دندان، سمنتوم و/ یا ساختار استخوان می شود. در ارتودنسی، فرایندهای درمانی اساساً شامل بازسازی ساختارهای استخوانی، الیاف پریودنتال لیگامان، و سمنتوم هستند. همه درمان ارتودنسی، با تحلیل های جزئی ریشه و سمنتوم همراه است که خود-محدود کننده و بازگشت پذیر هستند. از نظر علت بروز این مشکل، این تحلیل ها در رادیوگرافی ها بسیار جزئی هستند و قابل تشخیص نیستند و اجازه می دهند جابجایی دندان ها صورت بگیرد و با آن همراه هستند.

در برخی موارد خاص، این پدیده دیگر خود محدود کننده نیست: از جمله زمانی که ترمیم و اصلاح سمنتوم با مشکل مواجه می شود. فعالیت ادونتوکلاست ها به ورای سمنتوم و به عاج زیر آن می رسد. این فرایند پاتولوژیک است زیرا وقتی عاج دندان تحت تأثیر قرار می گیرد، به صورتی غیر قابل بازگشت به روند خود ادامه می دهد. این تحلیل ها می توانند دندان را از قسمت اپکس و نیز گردن آن تحت تأثیر قرار دهد. برای تحلیل های غیر عفونی آپیکال، حتی اگر عاج دندان نتواند بازسازی شود، سمنتومی که به تازگی شکل گرفته است می تواند قسمت تحلیل رفته را پوشش دهد. تحلیل موجب کوتاه شدن ریشه دندان می شود. آناتومی تحلیل های گردن دندان باعث می شود دندان در معرض تکثیر باکتریایی در محل تحلیل قرار بگیرد. بواسطه ماهیت تهاجمی آن، این شرایط مانع شکل گیری سمنتوم جدید می شود.

با توجه به اینکه پیشگیری از این تحلیل پاتولوجیکال مهم است، ارتودنتیست ها باید با دقت تمام عوامل خطرزا و شرایط را قبل از آغاز هر درمانی مد نظر قرار دهند. با این احتیاط ها، درمان ارتودنسی نیز می تواند به شرایط بالینی دشواری تبدیل شود.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

اگر این استراتژی های پیشگیرانه با شکست مواجه شوند و علیرغم تلاش ارتودنتیست تحلیل های التهابی تهاجمی بروز یابند، باید خیلی زود و به درستی تشخیص داده شوند. یک ابزار تشخیصی جدید، پرتو مخروطی، که در حال حاضر توسط اندودنتیست ها (متخصص درمان لثه) به صورت گسترده مورد استفاده قرار می گیرند، می توانند اشتباهات تشخیص پانورکس ها و رادیوگرافی های پری آپیکال را جبران کنند. این دو نوع تصاویر قادر نیستند تحلیل را با همه اشکال آن به درستی تشخیص دهند.

وقتی این اتفاق رخ می دهد، ارتودنتیست و دندانپزشک باید در کنار یکدیگر کار کنند تا یک راهکار درمانی را دنبال نمایند. هر چه تحلیل زودتر تشخیص داده شود، راهکار درمانی ساده تری می تواند از دندان محافظت نماید. بنابراین، پیگیری دقیق در طول و نیز پس از درمان ارتودنسی ضروری است، و باید بخشی از برنامه دراز مدت باشد. در واقع، تا مدت طولانی پس از پایان درمان، تحلیل التهابی رخ می دهد و تحلیل سرویکال خارجی بیشتر اتفاق می افتد.

علل بروز تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تجزیه و تحلیل عواملی که منجر به تحلیل ریشه دندان می شوند، قبل از آغاز درمان ارتودنسی ضروری است و این عوامل باید در رضایت نامه ای که به امضاء بیمار می رسند فهرست شوند. در واقع، برخی بیماران خاص بیشتر از برخی دیگر در معرض خطر تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی قرار دارند و لازم است این به اطلاع آنها برسد. این عوامل خطر بیشتر به ژنتیک و سلامت عمومی بیمار مربوط می شوند. نکته دیگر اینکه، عوامل خطرزای دیگری نیز هستند که ویژه درمان ارتودنسی روی دندان های خاصی که تحت درمان هستند مربوط می شود.

عوامل ژنتیکی که خطر تحلیل ریشه دندان را افزایش می دهند

• برخی نژادها بیشتر در معرض تحلیل ریشه دندان در نتیجه درمان ارتودنسی هستند.
• فعال سازی استئوکلاست ها (سلول های جذب و تحلیل) می تواند به عوامل ژنتیکی مربوط باشد.
• تفاوت های ژنتیکی دخیل در ژن interleukine-1ß (که در روند التهابی همراه با جابجایی های ارتودنتیک وجود دارند)، ممکن است ظهور تحلیل های خارجی آپیکال را توضیح دهند.

عوامل خطر مرتبط با سلامت عمومی بیمار

آسم مزمن و برخی آلرژی های خاص می توانند موجب افزایش احتمال تحلیل ریشه التهابی در نتیجه درمان ارتودنسی (OIIRR) شوند. بر اساس نتایج تحقیقات، بیمارانی که آسم مزمن دارند، خواه درمان شده باشند یا نه، بیشترین احتمال تحلیل ریشه التهابی در نتیجه درمان ارتودنسی در دندان های مولر فک بالا را دارند، و به این علت اتفاق می افتد که آسم اجازه می دهد التهاب سینوس تماس نزدیک یا اپکس دندان های مولر و پرمولر ماگزیلا پیدا کند.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

عوامل خطر مربوط به فرایندهای دندانپزشکی در گذشته

برای بیماران کم سن، آسیب ها و ضربه های قدیمی در تصادفات بسیار شایع هستند و اصلاً بعید نیست سابقه شکستگی، خارج شدن دندان از حفره، و از دست رفتن دندان و پس از آن، استفاده از دندان های مصنوعی هم داشته باشند. علاوه بر هر درمان ارتودنتیک دیگری، آسیب های تصادفات به تنهایی هم می توانند موجب بروز تحلیل ریشه التهابی شوند. اما، در مورد درمان های ارتودنسی، این دندان ها که قبلاً تحت تأثیر آسیب بوده اند، یا اینکه حتی قبلاً تحلیل رفته اند، در برابر فشاری که به آنها وارد خواهد آمد، بیشتر آسیب پذیر خواهند بود. قبل از آغاز درمان ارتودنسی و اعمال فشار روی دندانی که مجدداً کاشته شده است، لازم است حداقل ۳ ماه صبر شود.

برخی دندان های خاص، خواه آسیب دیده باشند یا خیر، باید تحت درمان اندودانتیک قرار بگیرند، و در سوابق درمان ارتودنسی، هنوز این مباحثات وجود دارند که آیا این دندان های پر شده بیشتر مستعد تحلیل هستند یا خیر. هیچ اتفاق نظری راجع به این پرسش وجود ندارد، و حتی در برخی موارد محققان به یافته های متضادی دست یافته اند.

برای دندان هایی که بلیچینگ داخلی روی آنها انجام شده است، خطر تحلیل ریشه دندان جدا از هر درمان ارتودنتیک دیگری توصیف می شود. مانند آسیب و تروما، در مورد درمان ارتودنتیک، خطر تحلیل دندان هایی که بلیچینگ داخلی روی آنها انجام شده است بیشتر خواهد بود. با این حال، این نتیجه گیری باید بررسی و ارزیابی شود، زیرا آب اکسیژنه و تأثیر کاتالیزور گرما در نتیجه اصطحکاک، به راحتی در پدیده تحلیل پس از بلیچینگ دندان های بدون پالپ گنجانده شدند. استفاده کنونی از ترکیب سدیم پربورات و آب فرایند بی خطرتری است و احتمال اینکه منجر به تحلیل ریشه شود کمتر خواهد بود.

سایر فرایندهای درمانی که در حال حاضر استفاده می شوند و ممکن است موجب آسیب به سمنتوم یک یا چند دندان شوند می توانند در فهرست سوابق پزشکی بیمار قرار بگیرند و می توانند خطر تحلیل ریشه را در پی داشته باشند. فرایندهای جراحی، بواسطه آسیبی که طی آنها می تواند به دندان های مجاور وارد شود، مثلاً کشیدن دندان، می توانند باعث بروز آسیب دو طرفه به سمنتوم شود. حتی اگر بیماران کم سن کمتر درگیر هستند، از هم گسستگی پریودنتال نیز می تواند موجب آسیب به سمنتوم شود و تحلیل سرویکال خارجی ثانویه را در خواهد داشت.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

عوامل خطر همراه با درمان ارتودنتیک و دندان های درمان شده

چنین به نظر نمی رسد که همه دندان ها مستعد تحلیل ریشه باشند. دندان های جلوی فک بالا، مخصوصاً دندان های لترال بیشتر تحت تأثیر تحلیل آپیکال در نتیجه درمان ارتودنسی هستند. اپکس هایی که شکل صاف یا قطره ای دارند، در مقایسه با اپکس هایی که شکل عادی دارند، بیشتر در معرض تحلیل قرار دارند. پس از آن، دندان های جلوی فک پایین و دندان های پرمولر فک بالا بیشتر آسیب پذیر هستند. آناتومی ریشه دندان نیز باید به عنوان یک عانل تعیین کننده در نظر گرفته شود. اپکس هایی که شکل “پیپت- مانند” ظریف، یا صافی دارند نیز بیشتر از اپکس های دارای شکل معمولی در معرض تحلیل قرار دارند.

هنوز این اختلاف نظر وجود دارد که آیا فشار ارتودنتیک به تنهایی می تواند موجب تحلیل ریشه شود یا خیر، و اینکه آیا فشارها باید از حد خاصی کمتر باشند تا از تحلیل ریشه اجتناب شود یا خیر؟ بزرگی فشار وارده عاملی تعیین کننده است و اعمال فشار متناوب منجر به بروز آسیب های کمتری نسبت به زمانی می شود که فشار ممتد به دندان ها وارد می شود. استفاده از فشار شدید موجب بالا رفتن احتمال تحلیل ریشه ناشی از درمان ارتودنسی خواهد شد.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

چه زمانی درمان ارتودنسی منجر به تحلیل ریشه التهابی خواهد شد؟

تحلیل ریشه ای که نتیجه فشار درمان ارتودنسی است می تواند در قسمت اپکس و نیز منطقه سرویکال اتفاق بیفتد. تحلیل آپیکال می تواند در طول دوره فعال درمان ارتودنسی اتفاق بیفتد، به همین دلیل است که اصطلاح تحلیل در ارتودنسی اغلب با اپکس همراه است. ارتودنتیست ها آنها را در حین بررسی تصاویر رادیوگرافی که معمولاً گرفته می شوند، شناسایی می کنند که در طول درمان فعال ارتودنسی به صورت دوره ای گرفته می شوند. به نظر می رسد، دوره ۶-۹ ماهه بعد از آغاز درمان برای بررسی و تشخیص تحلیل آپیکال مهم باشد. تشخیص تحلیل های جزئی در این زمان می تواند تأیید کند که خطر تشدید و وخیم شدن این پدیده در آینده وجود خواهد داشت.

اما تحلیل های سرویکال معمولاً مدتی بعد قابل تشخیص هستند. در برخی نمونه ها، این نوع تحلیل در بیمارانی مشاهده شده است که ۱۸ تا ۳۳ ماه از درمان آنها گذشته است. بواسطه تشخیص دیر هنگام آنها، این نوع تحلیل ها توسط ارتودنتیست زودتر از این تشخیص داده نمی شوند. در واقع، بیماران به ندرت بررسی های منظم و طولانی مدت پس از درمان ارتودنسی را انجام می دهند. تحلیل سرویکال خارجی نیز به خاطر قرار گرفتن مستقیم در معرض محیط دهان، و در نتیجه حملات باکتریایی، متفاوت است. بواسطه این شرایط، می توان به این نتیجه رسید که این تحلیل ها ماهیت تهاجمی دارند و رفتاری مخرب دارند. با این حال، پیشرفت آنها کند است و سوراخ شدن پالپ تنها زمانی اتفاق می افتد که ضایعات جدی وجود داشته باشد. احتمالاً عاج دندان حاوی مواد بازدارنده تحلیل است.

انواع مختلف تحلیل های ریشه دندان را می توان به صورت زیر دسته بندی کرد تا بتوان میزان وخامت آنها را با دقت تشخیص داد:

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تحلیل آپیکال به چهار دسته تقسیم می شود:

سطح ۱- تحلیل جزئی است و تنها یک کانتور آپیکال ریشه غیر عادی به جا می ماند.

سطح ۲- ضایعات تحلیل در بافت های سخت بیشتر از ۲ میلی متر نیستند. مؤلفان این نوع تحلیل را تحلیل جزئی می نامند.

سطح۳- تحلیل موجب تخریب یک سوم بالای ریشه دندان خواهد شد. بنابراین، تحلیل به عنوان وخیم در نظر گرفته می شود.

سطح ۴- تحلیل از یک سوم بالای ریشه هم فراتر می رود و شدید تلقی می شود.

تحلیل سرویکال خارجی به سه دسته تقسیم می شود:

سطح ۱- تحلیل ضایعه تهاجمی سرویکال اندک است و ساییدگی سطحی عاج دندان را نشان می دهد.

سطح ۲-  ضایعه تحلیل بسیار محدود است و به داخل عاج دندان نزدیک حفره پالپ نفوذ می کند اما چندان پیش نمی رود یا تنها اندکی وارد داخل عاج ریشه می شود.

سطح ۳- ضایعه تحلیل تا عمق عاج و تا یک سوم ریشه نفوذ می کند.

سطح ۴- ضایعه تحلیل فوق العاده تهاجمی است و تا بخش آپیکال و از یک سوم کورونال ریشه دندان فراتر می رود.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تحلیل ریشه در طول درمان ارتودنسی چگونه شناسایی می شود؟

تحلیل ریشه از خود علائم جزئی نشان می دهد، که ممکن است به طور کامل غیر قابل مشاهده باشند، مخصوصاً در مراحل اولیه رشد خود. تصویر بالینی تحلیل خارجی سرویکال می تواند به یک احیای ناراحتی ساده محدود  شود، همراه با تغییر رنگ بخش سرویکال در پی بررسی ها به رنگ صورتی، در حالی که تصاویر بالینی تحلیل آپیکال می توانند کاملاً بدون علامت و نشانه باشند.

از آنجا تشخیص و شناسایی زود هنگام بسیار حیاتی است، لازم است به طور منظم تصاویر رادیوگرافیک تکمیلی تهیه شوند. در حال حاضر به منظور انجام بررسی در طول دوره درمان از ارﺗﻮﭘﺎﻧﺘﻮﮔﺮام استفاده می شود، اما حتی با فیلم های پری آپیکال نیز میزان درستی تشخیص این نوع بررسی های رادیوگرافیک اغلب محدود است.

از انتهای دهه ۹۰ ابزار جدیدی وارد بازار شد که تحت عنوان CBCT یا اسکنر وموگرافی کامپیوتری پرتو مخروطی شناخته می شود.

تحقیقات علمی که برای بررسی و مطالعه تحلیل ریشه ناشی از درمان ارتودنسی بر پایه CBCT هستند رو به افزایش هستند. همه این مطالعات مؤید قابلیت اطمینان و دقت تصاویر سه بعدی با کیفیت بالای پرتو مخروطی هستند و نشان می دهند برای شناسایی تحلیل چقدر ابزارهای ارزشمندی هستند.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

راهکارهای درمانی تحلیل ریشه دندان ناشی از درمان ارتودنسی کدامند؟

راهکارهای درمانی با محل تحلیل (آپیکال یا سرویکال) و نیز با مرحله پیشرفت آن (مخصوصاً برای تحلیل سرویکال) ارتباط مستقیم دارد. در طول کل درمان ارتودنسی ارتودنتیست اغلب با تحلیل آپیکال مواجه می شود. در واقع، در طول دوره فعال درمان ارتودنسی است که تحلیل ریشه اتفاق می افتد. تا میزانی که تصاویر رادیوگرافیک معمولی گرفته می شوند، احتمال شناسایی آنها در مراحل اولیه شکل گیری و پیشرفت خود توسط ارتودنتیست بیشتر است. به همین دلیل است که حتی اگر موارد حاد شناسایی شوند، نسبتاً غیر عادی هستند.

وقتی نخستین علائم رادیوگرافیک ظاهر می شوند، توصیه می شود به طور موقت به مدت ۳ ماه درمان متوقف شود. در مطالعه ای که اخیراً در این زمینه انجام شده است مشخص شده است توقف درمان به مدت ۲ تا ۳ ماه این امکان را بوجود می آورد که روند پیشرفت تحلیل ریشه دندان به طور کامل کاهش یابد. هدف از انجام این کار حذف عامل اصلی این مشکل، یا همان جابجایی های ارتودنتیک است.

در صورت عدم وجود عفونت (یا به عبارت دیگر، نکروز پالپ)، درمان اندودانتیک (درمان ریشه یا عصب کشی) کاملاً بی مورد است و حتی می تواند نتیجه عکس در پی داشته باشد زیرا حذف پالپ از دندان در طول درمان روند تحلیل رشد آن را محدود نمی کند. با این حال، بررسی های منظم بالینی حیات پالپ دندان درمان شده ضروری است، زیرا حتی اگر تحریف پالپ در طول دوره تحلیل ریشه ناشی از درمان ارتودنسی ناچیز و جزئی باشد، ارتودنتیست هرگز نباید احتمال نکروز را نادیده بگیرد. مؤلفان دیگر توصیه می کنند از آلتراسوند یا داروهای ضد التهاب استفاده شود. تحقیقات زیادی در این زمینه انجام نشده است و به سختی می توان بهترین راه درمان را مشخص نمود. به محض ثابت ماندن روند تحلیل، ارتودنتیست می تواند درمان ارتودنسی را دوباره از سر بگیرد و نتایج را با دقت تحت نظارت داشته باشد، این کار باید با گرفتن تصاویر رادیوگرافیک، مخصوصاً با استفاده از CBCT، انجام شود.

تحلیل خارجی سرویکال اغلب پس از تکمیل درمان ارتودنسی شناسایی می شود. بنابراین پیوسته یک دندانپزشک یا اندودنتیست می توانند آن را تشخیص دهند و درمان تحلیل را آغاز نمایند. تحلیل خارجی سرویکال بر اساس محل آن می تواند با محیط دهان ارتباط مستقیم داشته باشد، بنابراین می تواند مورد حمله گروه های باکتریایی قرار بگیرد. این ویژگی علامتی آنها را از تحلیل آپیکال مجزا می سازد مخصوصاً در مورد پیشرفت و درمان آن. به محضی که نخستین علائم و نشانه ها شناسایی شوند، خواه به صورت بالینی یا رادیوگرافیکال، ارتودنتیست باید رویکرد درمانی مداخله گرانی در پیش بگیرد. گرچه تشخیص اغلب به صورت رادیولوژیکال انجام می شود، اما از نظر بالینی لکه های صورتی می توانند در منطقه سرویکال ظاهر شوند. تغییر رنگ صورتی نشان دهنده وجود بافت های دانه ای عروقی زیر مینا و عاج دندان است که در نتیجه تحلیل دچار خوردگی می شوند. بنابراین مداخله گرانه (گاهی اوقات پس از برداشتن فلپ پریودنتال) شامل حذف کامل بافت گرانولوماتوز پس از بازسازی حفره باقی مانده تحلیل با کمک گلاس آینومر یا سمان کامپوزیت است. این اقدام درمانی چهار هدف را دنبال می کند: توقف روند تحلیل، احیاء ساختار از دست رفته، پیشگیری از بروز مجدد، و حفظ زیبایی.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی

تصمیم گیری برای مداخلات به میزان پیشرفت ضایعه بستگی دارد. برای تحلیل های سطح ۱ و ۲ مداخله اغلب تشخیص صحیح است زیرا پالپ هنوز با دیواره های داخلی و خارجی عاج محافظت می شود. برای سطح ۳، شرایط بالینی پیچیده تر هستند اما هنوز هم مداخله توصیه می شود. با این حال وقتی ضایعه سرویکال در سطح ۴ است، تا زمانی که بدون نشانه باشد، ارتودنتیست باید روند درمان را متوقف نماید. در واقع، مداخله در این مرحله می تواند خطر شکست و خطای درمانی را به همراه داشته باشد که کشیدن دندان نیاز خواهد داشت. وقتی سطح ۴ با همه علائم همراه است، دندان باید کشیده شود.

تحلیل ریشه دندان در طول درمان ارتودنسی