حرکت ارتودنتیک دندان ها مجموعه ای از رویدادها را در هر دو سطح سلولی و مولکولی نشان می دهد که به نوبه خود مسیر التهابی را برای القاء حرکت دندان ها تحریک می کند. برخی از داروهای مصرفی بیماران اثر منفی دارند که می توانند این مسیر را مسدود کنند، از سوی دیگر، برخی دیگر ممکن است روی این رویدادها تأثیر بگذارند و زمان درمان را کاهش دهند.
یکی از شایع ترین معایب درمان ارتودنسی طولانی و در نتیجه گران بودن آن است. تغییر شکل در بافت های پارادنتال برای انجام حرکت ارتودنتیک دندان ها که پایه اصلاح ارتودنتیک است، ضروری است. هنگامی که دندان ها تحت نیروی ارتودنتیک قرار می گیرند، یک سری اتفاقات بیولوژیکی برای القاء حرکت دندان رخ می دهند. ابتدا، نیروی مکانیکی اعمال شده باعث می شود که مایع بینابینی از طریق کانال ها نمود پیدا کند و بر ECM و سلول های اطراف فشار وارد شود. گیرنده های مکانیکی بروز پیدا کرده توسط استئوسیت ها در پوشش حفره آلوئولار و فیبروبلاست در PDL می توانند سویه را تشخیص دهند. این فشار بر روی ECM استخوان و سلول ها منجر به تحریک پروتئین غشایی به نام اینتگرین می شود که اسکلت سلولی را به ماتریکس خارج سلولی آن متصل می کند. تحریک اینتگرین مسیر انتقال سیگنال را فعال می کند که باعث تمایز استئوسیتی به استئوبلاست و استئوکلاست برای ساخت و جذب استخوان می شود.
در نتیجه، کلسیم داخل سلولی افزایش می یابد و باعث فعال شدن فسفولیپاز A2 می شود که مسئول هیدرولیز گلیسروفسفولیپیدها برای تولید اسید آراشیدونیک است. سپس اسید آراشیدونیک توسط آنزیم های سیکلواکسیژناز (COX) برای تولید پروستاگلاندین ها تبدیل می شود که نقش کلیدی در روند التهابی دارند. ارتودنتیست ها اغلب داروهایی را برای مدیریت درد و ناراحتی ناشی از درمان ارتودنسی تجویز می کنند، عمدتاً اسید استیل سالیسیلیک، ایبوپروفن و پاراستامول، که به نوبه خود سنتز پروستاگلاندین را مسدود کرده و ممکن است منجر به حرکت کندتر دندان ها شود. از سوی دیگر، روش های بسیاری، از جمله روش های بیولوژیکی، درمان با کمک ابزار، و رویکرد جراحی، اخیراً برای کاهش زمان درمان ارتودنسی با تسریع حرکت دندان مورد بررسی قرار گرفته اند.
مولکول های تولید شده در بافت های بیمار مختلف، یا داروها و مواد مغذی که به طور منظم توسط بیماران مصرف می شوند، از طریق گردش خون می توانند به بافت های پارادنتال تحت فشار مکانیکی برسند و با سلول های هدف قانونی که ترکیبی از آنها ممکن است بازدارنده، افزاینده یا هم افزا باشد، تعامل داشته باشند. بنابراین ضروری است که ارتودنتیست با حضور در حرفه پزشکی، به سابقه مصرف داروی هر بیمار قبل و در طول دوره درمان ارتودنسی، توجه زیادی داشته باشد.
برای راحتی داروها به دو گروه تقسیم می شوند:
الف) داروی تجویز شده توسط متخصص ارتودنسی
ب) داروی تجویز شده توسط پزشکان متخصص دیگر
ما در این مقاله به بررسی تأثیر داروهای مختلف بر حرکت ارتودنتیک دندان ها می پردازیم.
تأثیر داروهای مختلف روی روند درمان ارتودنسی
داروی تجویز شده توسط متخصص ارتودنسی
درد
NSAID ها متداول ترین گروه دارویی هستند که برای کنترل درد پس از اعمال نیروی مکانیکی به دندان ها تجویز می شود. اولین گزارش در مورد استفاده از مسکن ها در ارتودنسی توسط سیمونز و برانت (۱۹۹۲) و توسط پاگانلی (۱۹۹۳) منتشر شد. گروه اول در کارآزمایی خود از استامینوفن استفاده کردند، در حالی که محقق دوم از فلوبیپروفن flurbiprofen استفاده کرد. پس از آن اولین مطالعه برای مقایسه داروهای مختلف از نظر اثربخشی آنها در مدیریت درد ارتودنتیک انجام شد و این نتیجه بدست آمد که در کنترل درد ایبوپروفن مؤثرتر از آسپرین است. مطالعات متعدد بعدی، اثر کاهش درد NSAID های مختلف، آنالوگ پروستاگلاندین و مهارکننده های COX-2 مانند روفکوکسیب را ارزیابی کردند.
مطالعات انجام شده نه تنها کاهش درد را پس از فعال سازی دوره ای ابزار ارتودنسی نشان دادند، بلکه عوارض جانبی دارو را با مهار یا کاهش روند التهاب و جذب استخوان مورد نیاز برای حرکت ارتودنتیک فعال دندان ها نشان دادند.
مطالعات حاکی از این هستند که NSAID ها با مهار فعالیت سیکلو-اکسیژناز، حرکت دندان ها را مهار می کند که منجر به تغییر در بازسازی ماتریکس عروقی و خارج سلولی می شود که باعث کاهش سرعت حرکت دندان ها می شود. Rofecoxib یک مهارکننده cox-2 بعداً مورد استفاده قرار گرفت، زیرا هیچ تأثیری روی سنتز PGE-2 نداشت اما مطالعه دیگری نشان داد که این دارو همیشه روی حرکت دندان ها تأثیر می گذارد.
بنابراین تجویز مسکن های پیشگیرانه یا بعد از عمل به منظور کاهش درد پس از عمل، به کانون تحقیقات اخیر در ارتودنسی تبدیل شده است. فرض بر این است که مسکن های پیشگیرانه، تکانه های عصب آوران را قبل از رسیدن به سیستم عصبی مرکزی مسدود می کنند و روند حساس سازی اولیه را متوقف می کنند. مطالعات انجام شده، ۲ ساعت، ۶ ساعت یا یک شب تسکین درد پس از قرار دادن جداکننده (سپراتور) یا سیم کمانی را با ۱ ساعت قبل از مصرف نشان می دهند. در پایان این تحقیق، دو دوز بعد از عمل، علاوه بر یک دوز قبل از عمل، برای کنترل کامل درد در طول هر جلسه ارتودنسی توصیه شد.
مدیریت تحلیل ریشه
عاقبت حرکت ناخواسته دندان، جذب ریشه است، که با استفاده از داروها و هورمون ها می توان آن را کاهش داد. بیس فسفونات به عنوان داروی اصلی برای آن استفاده شد که با تغییر سطح سمان از طریق مهار تشکیل سمان بدون سلول، کاهش وابسته به دوز در جذب ریشه را نشان داد، در نتیجه در واقع آسیب پذیری ریشه دندان را در برابر فرآیند جذب افزایش داد.
هورمونی که برای کاهش جذب ریشه تجویز می شود L-تیروکسین است که مقاومت سمنتوم و عاج را در برابر فعالیت آواری افزایش می دهد. داروی دیگری که برای مبارزه با تحلیل ریشه ارتودنتیک استفاده می شود، اکیستاتین echistatine یک پپتید حاوی RGD است که به صورت خاص گیرنده اینتگرین avB3 در ادونتوکلاست ها را مورد هدف قرار می دهد. تجویز این داروها و هورمون ها بویژه برای جلوگیری از جذب ریشه نادر است، زیرا روی فعالیت استئوکلاستیک تأثیر می گذارد همچنین برای آنکه حرکت فعال ارتودنتیک ادامه یابد، نباید تحت تأثیر قرار بگیرد. اما قطعاً زمانی که این داروها در بیماران مبتلا به پوکی استخوان و پرکاری تیروئید که تحت درمان ارتودنسی هستند تجویز می شود، اثر این داروها باید در نظر گرفته شود تا از هر گونه اثر ایتروژنیک جلوگیری شود.
مدیریت اختلال مفصل فکی- گیجگاهی (TMD)
مدیریت آن شامل درمان با اسپلینت (آتل) برای رابطه مرکزی یا تجویز شل کننده های عضلانی مانند سیکلوبنزاپین، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین بنزودیازپین ها مانند دیازپام است. عوارض جانبی مرتبط با همه این داروها خشکی دهان است که می تواند روی حفظ بهداشت دهان و دندان تأثیر منفی داشته باشد، خطر ابتلا به پریودنتیت پوسیدگی و هیپرپلازی لثه را افزایش دهد که در نهایت باعث کاهش حرکت دندان ها شود.
تأثیر داروهای مختلف روی روند درمان ارتودنسی
داروی تجویز شده توسط پزشکان متخصص دیگر
۲۰ تا ۳۰ درصد از بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی قرار می گیرند، به گروه بزرگسالان تعلق دارند که در میان آنها بسیاری از آنها برای رفع شرایط سیستمیک و موضعی مختلف، داروهای تجویز شده را مصرف می کنند. همه این داروها می توانند به طور بالقوه سلول های هدف در سراسر بدن، از جمله بافت های دندانی را تحت تأثیر قرار دهند. دارویی که ممکن است به PDL تحت فشار مکانیکی برسد، با سلول هدف موضعی تعامل برقرار می کند و واکنش های آن به نیروهای اعمال شده را تغییر می دهد. برای اجتناب از تأثیرات نامطلوب روی حرکت دندان ها، ارتودنتیست ها باید از داروهای مصرفی هر بیمار آگاه باشند.
بیماری هایی که ممکن است متخصص ارتودنسی با آنها سر و کار داشته باشد به شرح زیر هستند:
- پوکی استخوان
- آرتریت روماتوئید
- اختلال تشنجی
- آسم
- سرطان
- مشکلات روانی
- داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی
- سوء مصرف الکل
- درمان با کورتیکواستروئید
پوکی استخوان
این بیماری شایع، زنان در گروه سنی بزرگسال را تحت تاثیر قرار می دهد، که در آنها تراکم استخوان SD 5/2 و کمتر است، و شکستگی شکننده وجود دارد. این وضعیت منجر به از دست دادن توده و استحکام استخوان و کاهش گردش استخوان با افزایش فعالیت جذبی می شود. اکثر داروهای پوکی استخوان ضد تحلیل هستند، و باعث کند شدن مرحله تخریب استخوان می شوند.
داروهای مورد استفاده برای درمان آن بیس فسفونات ها bisphosphonates، استروژن estrogen، مدولاسیون انتخابی گیرنده استروژن selective estrogen receptor modulation و کلسی تونین calcitonin هستند.
عملکرد دارو باعث افزایش معدنی شدن استخوان و کاهش موضعی سازی زیر سلولی و بیان هر دو نوع واکوئولی H [+] A-tpase کاتیزنتاز cathysinthase می شود که آنزیم های ضروری برای تحلیل استخوان هستند. به این دلیل، مکانیسم اثر در حرکت دندان اختلال ایجاد می کند، ترمیم استخوان را مختل می کند و باعث استئونکروز فک بالا و فک پایین می شود. گزارش یکی از محققان در این رابطه، کاهش ۴۰ درصدی حرکت دندان پس از تجویز بیس فسفونات ها را نشان داد. بنابراین درمان ارتودنتیک در بیماران مبتلا به پوکی استخوان باید با احتیاط و تحت نظر پزشک انجام شود، و باید بپذیریم که در مقایسه با سایر بیماران، نتیجه بسیار کند خواهد بود.
آرتریت روماتوئید (RA)
مشخصه ویژه این بیماری وجود سینوزیت التهابی ناشی از سیستم ایمنی بدن است که توانایی حمله و تخریب ماتریس های خارج سلولی غضروف و استخوان مفصل را نشان می دهد. داروهای مورد استفاده برای درمان RA شامل عوامل تعدیل کننده ایمنی، آنتاگونیست های TNF یا آنتاگونیست های اینترلوکین هستند. همه این داروها واکنش التهابی پس از اعمال نیرو را تحت تأثیر قرار می دهند و سرعت بازسازی استخوان را کاهش می دهند و در نتیجه سرعت حرکت دندان را کند می کند. ارتودنتیست معالج بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید باید از این اثرات داروها آگاه باشد و باید انتظار پاسخ آهسته به نیروهای حرکتی دندان ها را داشته باشد.
اختلال تشنجی
مشخصه ویژه شایع ترین بیماری های عصبی مزمن جدی، تغییر ناگهانی و غیرارادی محدود در عملکرد عصبی ناشی از تخلیه الکتریکی غیرطبیعی توسط نورون های مغزی است. هدف درمان از بین بردن یا کاهش دفعات تشنج است.
داروهای مهم برای ارتودنست ها عبارتند از والپروئیک اسید valproic acid، فنی توئین phenytoin و گاباپانتین gabapaentin. والپروئیک اسید پتانسیل ایجاد خونریزی لثه را حتی با ترومای جزئی دارد، که باعث می شود مدیریت درمان ارتودنسی دشوار شود. مطالعات انجام شده نشان می دهند که فنی توئین باعث ایجاد هیپرپلازی لثه با درگیری پاپیلای بین دندانی می شود، و استفاده از مکانیک های ارتودنتیک و همچنین حفظ بهداشت دهان را دشوار می کند. گاباپنتین باعث ایجاد خشکی دهان و دشوار شدن حفظ بهداشت دهان و دندان می شود.
انجام درمان ارتودنسی در صورت وجود اختلال تشنج منعی ندارد، اما ارتودنتیست باید از مشکلات احتمالی که ممکن است در طول دوره درمان با آن مواجه شود آگاه باشد و در این مورد با بیمار و والدین صحبت کند.
آسم
تنگ شدن راه هوایی به صورت دوره ای، که منجر به بروز مشکلات تنفسی و خس خس سینه می شود، مشخصه ویژه آسم است. در بیمارانی که بروز مکرر آسم را تجربه می کنند نباید درمان ارتودنسی انجام شود. بیمارانی که در آنها خطر کم تا متوسط است را می توان با زمان انتظار کوتاه در نوبت صبح درمان کرد. بیمار باید داروی کافی مصرف کند و در طول دوره درمان برای مدیریت حمله ناگهانی از داروهای استنشاقی استفاده کند.
این بیماران به داروهای خاصی مانند اریترومایسین erythromycin، آسپرین، آنتی هیستامین ها و L.A با اپی نفرین حساس هستند. بنابراین تجویز همه این داروها باید با احتیاط انجام شود. استفاده مزمن از داروهای استنشاقی همراه با استروئیدها اغلب منجر به کاندیدیازیس دهانی و خشکی دهان می شود که باید با داروهای ضد قارچ و جایگزین بزاقی به درستی مدیریت شود. این شامل تولید دوره ای مقدار زیادی از ایتوتن های (eytotens) التهابی در مخاط راه هوایی و پوست است. لکوسیت های مشتق شده از این بافت ممکن است از طریق گردش خون به فضای اضافی عروقی بافت اطراف دندان های تحت درمان ارتودنسی حرکت کنند. بنابراین به نظر می رسد این بیماران در معرض خطر بالای ایجاد تحلیل بیش از حد ریشه در طول درمان ارتودنسی قرار داشته باشند. برای جلوگیری از همه اینها، نیروهای ارتودنتیک سبک باید اعمال شوند تا خطر تحلیل ریشه کاهش یابد.
تأثیر داروهای مختلف روی روند درمان ارتودنسی
سرطان
از هر ۹۰۰ فرد بزرگسال جوان بین ۱۶ تا ۴۴ سال، یک نفر در دوران کودکی از سرطان نجات یافته است. تعداد رو به افزایشی از این بیماران اکنون در حال روی آوردن به ارتودنسی برای درمان هستند. در نتیجه عوامل شیمی درمانی و رادیو تراپی، در رشد و نمو دندان ها و همچنین رشد عمومی بدن آنها اختلال صورت می گیرد.
بیمارانی که تحت شیمی درمانی با busul fan/ aplophosphamide بوده اند و کمتر از دو سال زندگی عاری از بیماری داشته اند، در گروه پرخطر قرار دارند. برای درمان ارتودنسی، از آنجا که روی روند بازسازی استخوان تأثیر می گذارد، پیشنهاد می شود بیمارانی که با سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی سیکلوسپورین A تحت درمان هستند، به گروه پرخطر تعلق دارند. بسیاری از عوامل دارویی که برای درمان سرطان استفاده می شوند، یک مهارکننده قوی استئوکلاست ها هستند که موفق به جلوگیری از متاستاز سرطان در استخوان می شوند، اما حرکت دندان را به طور کامل متوقف می کنند.
مشکلات روانپزشکی
اوایل نوجوانی زمان تغییرات سریع است زیرا نوجوانان با وظایف متعددی در زندگی خود به چالش کشیده می شوند. آنها می توانند نسبت به موفقیت ها و شکست های اجتماعی بسیار حساس باشند. شکست های اجتماعی آنها اغلب می توانند منجر به بروز مشکلات روانپزشکی شوند که برای مدیریت آنها به دارو نیاز دارند. این داروها تاثیرات مشخصی روی مراقبت های دندانی و همچنین ارتودنتیک دارند. اختلال نقص توجه بیش فعالی عمدتاً با محرک های سیستم عصبی مرکزی مانند متیل فنیدیت methylphenidate، دکستروآمفتامین dextroamphetamine، اتوموکستین atomoxetine، بوپروپریکلونی دینه bupropricloni dine گوانفاسین guanfacine درمان می شود.
بیماران افسرده با داروهای ضد افسردگی و تثبیت کننده های خلقی درمان می شوند. ارتودنتیست ها می توانند انتظار داشته باشند که این بیماران فقط نگران ظاهر خود باشند و در عین حال این بیماران ممکن است رعایت نکنند. اختلال اضطرابی یا استرس روانی معمولاً با بنزودیازپین ها benzodiazepines مدیریت می شود که می تواند باعث بروز نگرانی بی مورد در ذهن بیمار شود. آنها بیشتر نگران عوارض جانبی و نتایج خواهند بود، اما ممکن است مرتباً در ویزیت ارتودنسی اختلال ایجاد کنند. اختلال روانپزشکی منشأ رشد، با نورولیتیک های نسل دوم درمان می شود که اغلب منجر به بروز نگرانی های چالش برانگیز غیرمنطقی، انعطاف ناپذیری، رفتارهای عجیب و غریب و بدرفتاری با کارکنان مطب می شود.
متخصص ارتودنسی برای مدیریت صحیح در مطب باید افزایش تغییرات رفتاری بیمار را مد نظر قرار دهد. کارکنان باید در مورد تغییرات رفتاری و مدیریت آن آگاه شوند و آموزش ببینند. استرس روانی، محور غده فوق کلیوی هیپوفیز هیپوتالاموس و سیستم ایمنی را تحت تأثیر قرار می دهد که منجر به فعالیت استئوکلاستیک تحت تأثیر می شود. در تحقیق انجام شده در این زمینه، جذب بیش از حد ریشه در این بیماران گزارش شده است.
داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی
بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه یا دارای پیوند کلیه که از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می کنند، در حین حرکت ارتودنتیک دندان ها با مشکل مواجه می شوند. دارویی مانند سیکلوسپورین A که برای رد پیوند مصرف می شود باعث هیپرپلازی شدید لثه می شود که باعث دشوار شدن درمان ارتودنسی و همچنین حفظ بهداشت دهان می شود. به همین دلیل توصیه می شود که در این بیماران درمان را برای ۶ ماه اول شروع نکنید زیرا هیپرپلازی لثه در اوج خود است.
درمان تنها زمانی باید آغاز شود که رعایت بهداشت دهان و دندان ها خوب باشد یا پس از برداشتن بیش از حد بافت لثه آغاز شود. ابزارهای متحرک نباید برای آنها استفاده شوند زیرا تناسب ابزار مرتباً تغییر می کند. باید از چسباندن بند اجتناب شود زیرا منجر به آسیب و التهاب لثه و ممکن است بعداً باعث بزرگ شدن آن شود. بنابراین لوله های قابل چسباندن توصیه می شوند.
سوء مصرف الکل
مصرف متوسط تا اندک الکل ممکن است اثرات مفیدی روی سیستم قلبی عروقی داشته باشد، اما مقدار زیاد آن برای مدت طولانی تر به صورت روزانه ممکن است اثرات مخربی روی تعدادی از سیستم های بافتی از جمله سیستم اسکلتی داشته باشد. ممکن است منجر به بروز عوارض شدید مانند سیروز کبدی، نوروپاتی، پوکی استخوان و شکستگی خود به خود استخوان شود. اتانول در گردش، هیدروکسیلاسیون ویتامین D3 در کبد را مهار می کند، بنابراین در چنین شرایطی هموستاز کلسیم را مختل می کند، سنتز هورمون پاراتیروئید افزایش می یابد و به منظور حفظ سطح طبیعی کلسیم (۱۰ میلی گرم درصد) در خون، تعادل عملکرد سلولی به سمت افزایش جذب بافت های معدنی از جمله ریشه های دندان منحرف می شود. الکلی های مزمن که تحت درمان ارتودنسی قرار می گیرند در معرض خطر بالای ایجاد تحلیل شدید ریشه در طول دوره درمان قرار دارند.
درمان با کورتیکواستروئید
کورتیکواستروئیدها برای اثرات ضد التهابی و سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می شوند. عوارض جانبی درمان طولانی مدت با استروئیدها شامل اختلال در متابولیسم بافت معدنی، ناهماهنگی در ترمیم زخم در غضروف زایی و استخوان زایی، از دست دادن استخوان و پوکی استخوان است. دوره کوتاه مدت کورتیکواستروئیدها بازسازی استخوان را کاهش می دهد در حالی که مصرف طولانی مدت باعث افزایش حرکت دندان می شود.
در بیمارانی که برای مدت کوتاهی تحت درمان دارویی قرار دارند باید توصیه شود درمان ارتودنسی به تعویق انداخته شود. بیمارانی که برای مدت زمان طولانی تر تحت درمان دارویی قرار دارند، حرکت دندان در آنها تسریع می شود، بنابراین ابزار باید به طور معمول یا حتی مکرر تنظیم شود.
نتیجه گیری
ارتودنسی یک تخصص دندانپزشکی است که به حرکت دندان ها می پردازد، اما به این معنا نیست که برای آنها دارو تجویز نمی کنیم، یا ممکن است بیماری که برای درمان مراجعه می کند تحت درمان دارویی قرار داشته باشد که اثر منفرد یا چندگانه روی بدن به طور کلی، و فک و دندان ها به طور ویژه، داشته باشد. بنابراین برای یک ارتودنتیست ضرورت دارد که وارد حرفه پزشکی شود تا اثر و عوارض دارو را بداند تا بتواند بیمار را به درستی مدیریت کند و عوارض ناخوشایند را کاهش دهد.
